1.姓名:
2.性別: 生理男 生理女
3.健檢項目: 成人健檢（民國1年～85年次） BC肝篩檢（民國36年～75年次） 兩者皆有（民國36年～75年次）
4.出生年月日: 請先選健檢項目 月 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
5.手機號碼(本號碼為您中獎時主辦單位唯一聯絡使用，請確實填寫-手機號碼):
6.地址:
Email:
7.受檢地點鄉鎮別（若您設籍於屏東縣，受檢單位為外縣市者，請選外縣市）： 請選擇鄉鎮... 社區篩檢或外縣市（請續填第9題） 屏東市 潮州鎮 東港鎮 恆春鎮 萬丹鄉 長治鄉 麟洛鄉 九如鄉 里港鄉 鹽埔鄉 高樹鄉 萬巒鄉 內埔鄉 竹田鄉 新埤鄉 枋寮鄉 新園鄉 崁頂鄉 林邊鄉 南州鄉 佳冬鄉 琉球鄉 車城鄉 滿州鄉 枋山鄉 霧台鄉 瑪家鄉 泰武鄉 來義鄉 春日鄉 獅子鄉 牡丹鄉 三地門鄉
8.受檢單位： 請選擇醫療院所...
9.社區篩檢地點-例如大同高中、禮納里部落等。外縣市篩檢請填醫療院所:
10.檢查月份:
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