1.姓名:
2.性別: 生理男 生理女
3.出生年月日:
4.手機號碼(本號碼為您中獎時主辦單位唯一聯絡使用，請確實填寫-手機號碼):
5.地址:
Email:
6.受檢地點鄉鎮別（若您設籍於屏東縣，受檢單位為外縣市者，請選外縣市）： 請選擇鄉鎮... 社區篩檢或外縣市（請續填第9題） 屏東市 潮州鎮 東港鎮 恆春鎮 萬丹鄉 長治鄉 麟洛鄉 九如鄉 里港鄉 鹽埔鄉 高樹鄉 萬巒鄉 內埔鄉 竹田鄉 新埤鄉 枋寮鄉 新園鄉 崁頂鄉 林邊鄉 南州鄉 佳冬鄉 琉球鄉 車城鄉 滿州鄉 枋山鄉 霧臺鄉 瑪家鄉 泰武鄉 來義鄉 春日鄉 獅子鄉 牡丹鄉 三地門鄉
7.健檢項目: 成人健檢 BC肝篩檢 兩者皆有
8.受檢單位： 請選擇醫療院所...
9.社區篩檢地點-例如大同高中、禮納里部落等。外縣市篩檢請填醫療院所):
10.檢查月份:
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